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小儿常用退热药物治疗专家共识(原创)

发布日期 : 2016-03-11     作者 : 原创 张西凯 最新最权威儿科常见疾病诊疗常规     来源 :
核心提示:

【参考文献:

1.《儿科常见疾病诊疗常规》第一辑P104、P258;

2. 《儿科常见疾病诊疗常规》第二辑P45

3. 《儿科常见疾病诊疗常规》第三辑P44

4.《儿科常见疾病诊疗常规》第四辑P24、P200;

5..临床药物手册

1.发热概述

发热即体温的异常升高,是人体的自我保护机制之一,是人体在调动免疫系统来对抗感染的过程中表现出来的一种防御性反应。

发热是小儿最常见的临床症状之一,临床上常以腋下温度超过37.3°C(或37.5℃)定义为发热,并分为:低热≤38℃,中度发热38. 1~39℃,高热39. 1~41℃,超高热>41℃。发热病程>2周为长期发热。小儿发热常见的是急性发热,即病程多不超过1周。

体温的高低与疾病的严重程度不成正比,个人的体质不同,体温调节的敏感度也会不同。发热在一定程度上对机体是有利的,但同时增加了机体的消耗以及心脏的负荷,尤其是高热或超高热,还可能导致颅内压的升高、细胞膜受损等病理变化,使患儿出现凝血障碍、循环衰竭、休克、烦躁、头痛、食欲减弱、乏力甚至昏迷、惊厥发作等。

发热是小儿最常见的临床症状之一,可由多种疾病引起。小儿急性发热的病因主要为感染性疾病,绝大多数情况下由呼吸道、泌尿道、消化道等部位感染引起,其病原体可能是病毒、细菌、支原体等多种病原体。

一般的中低热本身不会烧坏脑袋或者导致患儿死亡,许多疾病比如上呼吸道感染,可能常常伴有短时间的中低热。如果患儿不并发其他系统脏器的损害,发热常常在持续3-5天后自行好转。

2.发热时退热药的选用

退热药是通过干预体温调定点以及机体散热与产热之间动态平衡过程使患儿体温下降,其只是缓解发热这一症状,不能治疗引起发热的感染本身,即“治标不治本”。使用退热药后患儿体温的下降并非意味着疾病的好转或治愈。

腋下温度38.0°C以下的患儿,如果精神状态好,查体无明显心、肺、脑受损的表现,同时玩耍、学习、工作等活动不受影响,可暂不使用退热药。

腋下温度38.0-38.5°C的患儿,可参照上述原则处理。而针对于既往曾有热性惊厥病史或其他危重疾病或伴有明显因发热导致不适的患儿,可放宽退热药使用指征。

腋下温度超过38.5°C的患儿常常伴有明显不适,因此推荐使用退热药退热,并预防可能出现的热性惊厥。

中低热以及大部分高热、超高热患儿均可以视病情辅以温水浴、冰帽、冰毯等物理降温措施,不推荐使用乙醇擦浴进行物理降温。

3.儿科常用退热药物

临床应用的儿科退热药物有不同剂型的许多品种,下面就其常用者进行详尽介绍。这些药品中比较安全并为世界各国儿科医生广泛使用的退热药是对乙酰氨基酚和布洛芬,因此我们推荐儿科医生在需要应用退热药时优先选择对乙酰氨基酚或布洛芬。

3.1对乙酰氨基酚:又名扑热息痛,为非那西汀的代谢产物,具有镇痛、解热作用,对血小板聚集无影响,亦无抗炎和抗风湿作用。适用于3月龄以上的儿童和成人,3岁以下婴幼儿、酒精中毒、肝病或病毒性肝炎、肝肾功能不全、严重心肺疾患、G-6-PD缺乏(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症,如蚕豆病)等患儿慎用。

儿童常规用量:口服,每次10-15mg/kg,必要时4-6h1次,3-12岁小儿每24h不超过5次,疗程不超过5d。直肠给药,每次150-300mg,每天1次。2岁以下遵医嘱。

对乙酰氨基酚合理剂量下使用安全性高,偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等,少数可出现皮炎、粒细胞减少、血小板减少等,大剂量使用有时可使患儿出现黄疸、氮质血症等肝肾功能损害。

临床常用的口服治感冒的复方药品中,常含有“对乙酰氨基酚”,对于正在使用这些药物的患儿在应用单一成分的对乙酰氨基酚时应避免其药量相加超量的问题,必要时换用其他退热药。

3.2布洛芬:适用于6月龄以上的儿童和成人,为环氧化酶抑制剂,具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用,可抑制血小板的粘附和聚集。

儿童的推荐用量为必要时每6至8小时一次,每次5-10mg/kg,每24h最多4次。

布洛芬退热作用比较强,退热过程中可能会导致人体大量出汗,因此使用布洛芬退热时需注意患儿是否有脱水、入量不足等,必要时可通过静脉补液。同时,布洛芬通过肾脏排泄,对于肾脏功能不好的患者也要谨慎使用。布洛芬按照推荐剂量使用比较安全,常见不良反应为消化道不良反应,包括消化不良、胃部不适、恶心、呕吐等,偶见消化道出血、头痛、嗜睡、肝肾功能不全、哮喘、皮疹等。

G-6-PD缺乏(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症,如蚕豆病)的患儿可以使用布洛芬,但应注意监测其可能出现的不良反应。

3.3安乃近 为氨基比林与亚硫酸钠的化合物,解热镇痛作用迅速,但不良反应较多,可有肾毒性、腹痛、腹泻、上消化道出血等。长期应用有引起粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等风险。瑞士于1999年4月29日宣布禁止使用,美国、日本等国药典已不收载。上海市药品不良反应监测中心已建议停用。一般不作为首选退热药。目前市场上除口服片剂外,还有相对安全的10-20%的滴鼻溶液,用量一般为婴儿1-2滴/次.鼻孔,2-5岁:2-3滴/次.鼻孔。

3.4阿司匹林 传统的解热镇痛抗炎药,历史悠久,因其胃肠道出血甚或穿孔、水杨酸反应、皮疹或哮喘、瑞氏综合征(尤其是患有流感或水痘等疾病的患儿)等严重不良反应,世界卫生组织不推荐阿司匹林常规用于小儿退热,建议改用其他类别的退热药物。我国儿科已基本不将此类药物用于退热,只用于一些特殊的疾病如川崎病、风湿热、幼年关节炎等的治疗。其用量根据不同疾病的不同阶段有所不同,小剂量常为3-5mg/kg.d,必要时可增大剂量至80-100mg/kg.d,但需严密监测其可能出现的不良反应。

3.5赖氨匹林 是阿司匹林与赖氨酸的复盐,其作用机制与阿司匹林相同。它保持了阿司匹林的药效,但改变了阿司匹林在水中的溶解度,可用于静脉或肌注给药,减轻或避免了胃肠反应的发生,解热作用强、起效快、作用缓和,可作为儿科退热的常用药物。对于高热易惊厥和不能口服给药的患儿,可以注射给药是其优势,能快速降低体温。此药可用于各种原因引起的发热:如上呼吸道感染、风湿病、血液肿瘤病引起的发热等。因水溶液不稳定,溶解后应立即使用,在体内迅速达到治疗浓度,发挥最佳疗效。但长期应用可能诱发瑞氏综合征可能,甚至诱发过敏性休克和哮喘重度发作。用于静脉注射退热,剂量一般为10-20mg/kg,24小时不得多于4次,间隔时间不得少于4h。

3.6双氯芬酸 为一种新型的强效消炎镇痛药,它通过抑制前列腺合成而发挥其药理作用,具有抗风湿、消炎、镇痛及解热作用,镇痛、消炎及解热作用比吲哚美辛强2到2.5倍,比阿司匹林强26到50倍,药效强,不良反应少,剂量小,个体差异小,用于各种炎症所致的发热。

儿童剂量:口服0.5-2mg/kg.d,分2-3次,最大剂量为3mg/kg.d。肌内注射:1-1.5mg/kg.次,1/d。

目前此药在国内尚未获得儿科临床医生的广泛认可,更有观点认为14岁以下儿童应禁用。 

3.7尼美舒利 :是意大利于1985年研制成功上市的新型非甾体类抗炎、镇痛、解热药,药理作用是抑制环氧化酶活性,阻断前列腺素类物质的生物合成、白细胞的介质释放和多形核白细胞的氧化反应有关,从而起到退热、抗炎作用,用于上呼吸道感染引起的发热,作用可持续6到8小时,但其在儿童治疗应用中可引起严重的肝功能衰竭甚至致死可能。1999年葡萄牙禁止该药用于儿科。

美国FDA对此药特别加以黑框提示。2011年2月我国媒体报道多起致死病例后称其为“夺命退热药”。2011年5月国家药监局发出通知,限制尼美舒利的应用,“禁止其口服制剂应用于12岁以下儿童”。目前部分儿科药典或药物手册已经不再收录此药。

在有效而更安全的其他退热药可供选择的情况下,尼美舒利不易作为退热药首选。

3.8萘普生:解热镇痛抗炎药,解热作用为阿司匹林的22倍,主要用于风湿性或类风湿性关节炎、幼年型关节炎、滑囊炎等、运动系统的慢性变性疾病及轻、中度疼痛的治疗,临床少用于退热。

有活动性溃疡、溃疡性结肠炎和有其他消化道疾病及有溃疡、出血、穿孔等严重消化道疾病史患儿以及2岁以下婴幼儿禁用。

儿童剂量每次5~10 mg/kg,每日2次。

3.9吲哚美辛:为吲哚乙酸衍生物,具有较强的消炎、镇痛及解热作用,可出现消化道症状(如恶心、溃疡、穿孔、出血等)、造血抑制(白细胞、血小板减少、再障、溶贫等)、肾功能损害(血尿、尿素氮升高、高钾血症,严重时可致肾小管坏死、肾衰竭等)、高血糖等不良反应,主要用于强直性脊柱炎、急慢性风湿性关节炎、癌性疼痛、腱鞘炎、胆绞痛、偏头痛等疾病的治疗。

吲哚美辛儿童慎用,口服剂量:1.5-2.5mg/kg.d,分3-4次。

吲哚美辛可用于早产儿动脉未闭,具体用量及可能出现的不良反应请参考新生儿相关专家共识。

3.10亚冬眠疗法:重症脑炎、高热持续不退、严重脓毒症患儿必要时可选用冬非合剂(即氯丙嗪+异丙嗪)一并静注+环境降温。常用做法为:首次0. 5~1 mg/kg静脉推注,待患儿沉睡后,加冰袋降温,对躁动的患儿可加镇静剂,注意补足液体,监测血压、脉率、呼吸等稳定。必要时可半小时后等量再用一次。维持期间视体温控制情况,酌情复用,并逐渐延长间隔时间至停药,一般不应超过48小时。

3.11:中成药:常用退热的中成药也有很多种,

4、临床小儿退热药的应用原则

小于3个月的婴儿不推荐使用退热药,可使用物理降温或作用缓和的中药来退热。当体温低于38.5℃时,患儿一般情况良好,既往无热性惊厥等病史时,一般不用退热药,可采用物理降温的方法来退热。当体温高于38.5℃时,可采用安全退热药来治疗,首选对乙酰氨基酚或布洛芬。应避免急骤退热,并警惕可能出现的脱水,必要时静脉补液。超高热(>41℃)时,会使脑细胞出现永久性损害,甚至出现其它严重并发症,如肺水肿、脑水肿、肝功能衰竭等,严重者可导致死亡,故应采用积极有效的抢救措施迅速降温。

持续高热不退的患儿可两种退热药物交替使用,可以考虑对乙酰氨基酚和布洛芬的交替使用。比如说对乙酰氨基酚用了2小时后热没退下来,而对乙酰氨基酚最小给药间隔是4小时,这时只能用布洛芬来交替。两药交替使用的时间间隔最少2小时。交替使用时,两药各自每天最多使用次数仍然是4次。

需要注意的是,当一日只需服用两、三次退热药就能退热时,建议选择单一药品,因为每增加一种药品,药物副作用就会增加。因此用一种退热药就能控制发热时,不要交替使用两种。

退热时要多喝水,必要时静脉补液,汗液的蒸发利于带走体内热量。

绝大部分发热患儿如无局部皮肤感染等禁忌症,均可采取物理降温的手段协助退热,包括温水浴或湿热毛巾擦拭全身,不要使用酒精擦拭,尤其是儿童,酒精容易透过儿童稚嫩的皮肤导致酒精中毒。 

糖皮质激素不是退热药,不能将其作为退热药盲目使用。

5、小儿退热药应用应注意的事项

(1)小儿体温调节中枢不完善,因此小儿退热应以物理降温为主,必要时采取药物退热。

(2)发热是机体抵抗疾病的表现形式,对于所有发热患儿均应积极查找病因,治疗原发疾病。

(3)掌握各种解热镇痛药的有效成份,药物作用特点,不良反应,禁忌证,配伍禁忌等,防止因用药不当产生机体损害。

(4)根据小儿退热药的特点,合理掌握小儿退热药的使用间隔。

(5)应按时按量服用,不要随意加大用药剂量或缩短给药间隔。

(6)退热期间,应嘱患儿多饮水,必要时静脉补液,以免因大量出汗引起虚脱、循环障碍等。

(7)一般选用一种退热药,疗效确实不理想时再考虑联合。每次用药后约一小时后复查体温,判断退热效果。

(8)合理掌握使用疗程,一般时间不超过3天,退热即止。

(9)用退热药期间应注意药物的毒副反应,如血象变化、胃肠反应、肝肾功能损害、有无皮疹等。

(10)重症脑炎、高热持续不退、严重脓毒症患儿必要时可选用冬非合剂(即氯丙嗪+异丙嗪)一并静注+环境降温。

综上所述,退热只是缓解小儿发热症状,在退热的同时更应积极治疗原发病。因小儿本身生理发育不完善,在选择退热药时应慎之又慎,全面考虑,选择安全有效的退热药,不应急于退热、滥用解热药尤其是糖皮质激素。

【参考文献:

1.《儿科常见疾病诊疗常规》第一辑P104、P258;

2. 《儿科常见疾病诊疗常规》第二辑P45

3. 《儿科常见疾病诊疗常规》第三辑P44

4.《儿科常见疾病诊疗常规》第四辑P24、P200;

5..临床药物手册